2015年涉“7•16”山東石大科技著火爆炸事故的石大科技公司楊某東等6人重大責任事故案經過偵查、審查起訴等環節,于2016年3月22日在嵐山區人民法院開庭。開庭之際,筆者重新對這起安全事故進行了審視,不由地想到西方的兩個法則:“海恩法則”和“墨菲定律”。
“海恩法則”指出:每一起嚴重事故的背后,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強調兩點:一是事故的發生是量的積累的結果;二是再好的技術,再完美的規章,在實際操作層面,也無法取代人自身的素質和責任心;而“墨菲定律”的根本內容是“凡是可能出錯的事有很大幾率會出錯”,指的是任何一個事件,只要具有大于零的機率,就不能夠假設它不會發生。
企業生產者如果沒有從這些法則中獲得啟示,那么事故就會依法則而不可避免。
筆者注意到了一則舊聞,據大眾網日照2015年5月18日訊,日照市質監局特檢分院收到山東石大科技石化有限公司送來的一面錦旗,原因是檢驗人員在對該企業球形儲罐進行定期檢驗時,發現一處裂紋,并幫助企業排除了隱患。可惜的是,這個隱患只是“海恩法則”提到的1000起事故隱患中的一起,企業生產經營管理過程中還有大量的隱患未被發現,或者被企業管理和生產人員聽之任之,熟視無睹。而根據“墨菲定律”,任何一個隱患如果不被排除,都有可能導致事故發生。實際上本案中導致事故的原因遠不止一個:石大科技公司違規倒罐,無人監守,儀表風、火炬系統等重要安全防范措施無法正常使用,公司安全生產主體責任不落實,相關部門履行安全生產監管職責不到位等等,這些原因疊加交互,共同作用,形成量的積累,并最終引起了質變,導致事故的發生和擴大。
筆者還發現,石大科技公司有完備的安全生產制度,也有安全生產方面的培訓和考試,倒罐操作規程也明確規定,切水作業必須做到“人在閥開,人走閥關”,但是在實際進行倒罐作業時,一直實行的是一名當值人員巡檢的制度,對長期存在的巡檢制度和切水作業必須有人現場值守之間可能存在的矛盾,企業高層、中層和具體操作人員從來都沒有人提出疑問;本案還存在倒罐作業前未對倒罐方案進行風險評估和預防,倒罐切水作業操作人員沒有相應操作資格,沒有經過轉崗培訓,崗位技能明顯不足等問題。這些表明企業的安全生產主體責任制度以及進行的各種培訓和考試,恐怕多是流于形式,安全意識不能觸及靈魂,培訓、考試不能形成素養。從思想根源上看,或許這些人總是習慣于這樣看待事故,總是想當然地“假設它不會發生”。這不禁使我想到“海恩法則”強調的第二點“再完美的規章也無法取代人自身的素質和責任心”。
生產仍將繼續,庭審也會如期召開。企業生產者應當牢記“海恩法則”和“墨菲定律”,要認識到“安全責任大于天!”盡可能地排查和解除生產過程中的風險,切實提高從業者的素質,堅決杜絕嚴重事故的發生,否則等到追責的板子打在屁股上的時候再去悔不當初,恐怕就為時已晚!(嵐山區檢察院 王福鑫)
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